MJ Galindo y E. Martínez

Objetivos y alcance del documento.

 Las personas con VIH tienen entre un 50 y un 100% más de riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares que la población general. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la más común y aquella para la que las medidas preventivas están más ampliamente reconocidas, por lo que este documento se centrará en ella. El impacto del VIH sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular varía en función del sexo, la edad y el estado inmunovirológico. A los factores de riesgo tradicionales, algunos más frecuentes que en población general, como el hábito tabáquico, se añaden factores relacionados como el VIH como la inflamación y la inmunoactivación. Estudios publicados recientemente, como REPRIEVE, han puesto de manifiesto la necesidad de evaluar con mayor precisión el riesgo cardiovascular e intensificar la prevención primaria en las personas con VIH.

El objetivo de este documento es aportar información práctica actualizada de forma que sirva como una herramienta de referencia para todos los profesionales sanitarios que tengan que tomar decisiones relacionadas con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la patología metabólica y cardiovascular en personas con VIH.  El documento va dirigido a todos aquellos profesionales que trabajan en la práctica clínica en el ámbito del VIH. Con el fin de evitar y/o minimizar los posibles conflictos de intereses, cada integrante del panel ha realizado una declaración formal de intereses que se encuentra al final del documento.

Metodología

Para la elaboración de este documento se constituyó un grupo de expertos compuesto por especialistas en medicina interna, endocrinología y nutrición, con experiencia en el ámbito del VIH, actuando dos miembros del panel como coordinadores. Cada miembro del panel aceptó participar de forma voluntaria y altruista. Los redactores de cada capítulo realizaron una revisión de la evidencia científica disponible y cada capítulo fue posteriormente evaluado por los revisores asignados. Una vez que todos los capítulos estuvieron redactados y revisados, los coordinadores compilaron el documento final y lo remitieron a todos los miembros del panel para su discusión final. Una vez que el documento fue consensuado por todo el panel, se envió a la Junta Directiva de GeSIDA para que pudiera someterlo a una revisión pública externa desde la web de GESIDA, como es habitual con otros documentos de GeSIDA.

Para la elaboración de los capítulos se tuvo en cuenta la versión previa del Documento de consenso de sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en personas con VIH (Actualización febrero 2017). Además, se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Medline, Pubmed, UpToDate, Web of Science, Registro Cochrane y MD Consult de los artículos publicados con posterioridad a 2017.

Para la valoración de la calidad de la evidencia y la graduación de las recomendaciones se ha utilizado una modificación de los criterios de la Infectious Diseases Society of America (IDSA). La siguiente tabla resume los criterios.

Redactores: Ana González Cordón. María Saumoy, Enrique Bernal

Introducción             

Un estilo de vida saludable comporta beneficios demostrados en la salud metabólica y cardiovascular, así como en la salud global. Abarca diferentes aspectos como una dieta saludable, un ejercicio físico regular, una buena calidad del sueño y una ausencia de consumo de tabaco y otros tóxicos. 

Dieta

En personas con VIH (PVIH), hay pocos estudios que incluyan recomendaciones dietéticas con el objetivo de mejorar el riesgo cardiovascular. Guías recientes en población general recomiendan el patrón de dieta mediterránea ¹². El estudio PREDIMED demostró que el patrón de dieta mediterránea, suplementada con aceite de oliva virgen extra o con frutos secos, se asoció a una reducción de la morbimortalidad cardiovascular en población general ³. Esta y otras dietas similares recomiendan un patrón alimentario basado en alimentos de origen vegetal ricos en fibra, que incluya cereales integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos. Otras recomendaciones van dirigidas a: sustituir la grasa saturada por grasa insaturada, reducir el consumo de sal, consumir pescado preferentemente azul y restringir el consumo de carne procesada (embutidos, salchichas), alimentos precocinados y azucares libres, especialmente bebidas azucaradas.  En la Tabla 1 se describe la frecuencia en la forma y en la cantidad de consumo recomendado de estos alimentos basados en el patrón de dieta mediterránea. En relación con el alcohol, se recomienda limitar el consumo a menos de 100 gr a la semana de bebidas fermentadas (vino y cerveza) ¹²

RECOMENDACIONES:

• Se recomienda una dieta basada en el patrón de dieta mediterránea (A1)

Ejercicio

El ejercicio físico regular ofrece múltiples beneficios para la salud cardiovascular en la población general, y esto también se aplica a las PVIH⁴⁵.

Los ensayos clínicos en PVIH, aunque incluían un número limitado de participantes, han objetivado beneficios del ejercicio, tanto aeróbico como de resistencia⁶. El ejercicio aeróbico de alta intensidad mejora el consumo máximo de oxígeno (VO2max), la capacidad cardiorrespiratoria y la eficiencia en el uso de oxígeno. Además, se asocia con reducción de la fatiga, el peso corporal y la circunferencia de la cintura. El ejercicio moderado también aumenta el VO2max y mejora la composición corporal, especialmente en mayores de 50 años. El entrenamiento de resistencia aumenta la masa muscular y la fuerza, mejora la densidad mineral ósea y previene caídas y fragilidad en mayores. Reduce citocinas proinflamatorias como IL-1ß, IL-6, IL-8 y TNFα, mejorando el perfil inflamatorio. Disminuye el colesterol total, los triglicéridos y el colesterol LDL, y aumenta el colesterol HDL. En personas con síndrome metabólico, reduce la glucosa en ayunas, la hemoglobina A1C, la circunferencia de la cintura y el porcentaje de grasa corporal, aumentando el colesterol HDL. La combinación de ejercicio aeróbico y de resistencia mejora significativamente la capacidad cardiorrespiratoria, la masa magra y disminuye el porcentaje de grasa corporal⁶.

En conclusión, el ejercicio aeróbico, de resistencia y combinado tiene efectos positivos significativos en la salud cardiovascular y general de las PVIH, reduciendo el riesgo de enfermedades cardiovasculares y mejorando la calidad de vida. La integración de estos ejercicios debería ser implementada en la práctica clínica.

No existen estudios específicos en PVIH que determinen cuál es la actividad física y la duración ideal. Las recomendaciones de esta guía se basan en las de la OMS indicadas en la población general ⁴.

RECOMENDACIONES:

• Se recomienda sustituir el tiempo sedentario por actividad física de cualquier intensidad para obtener beneficios adicionales para la salud (BI)
• Se recomienda realizar de 150 a 300 minutos de actividad física aeróbica moderada o 75 a 150 minutos de actividad vigorosa por semana (Tabla 2). Además, ejercitar todos los grupos musculares principales al menos dos veces por semana (AI)

Tabaco, alcohol y consumo de otras sustancias

El tabaquismo es el principal factor de riesgo modificable implicado en el aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular, neoplasias, problemas de salud mental y otras comorbilidades en PVIH. La prevalencia de tabaquismo en PVIH es el doble que en la población general, proporcionalmente mayor en mujeres, con una prevalencia media de 36,1% a nivel mundial, siendo aun mayor (45,2%) en países de alta renta⁷. Los efectos perjudiciales del tabaco en el organismo se intensifican en el contexto del VIH. En PVIH con tratamiento antirretroviral efectivo, el tabaquismo causa más años de vida perdidos que el propio VIH. Las PVIH que dejan de fumar tienen una mejoría general de su salud y ganan unos 5 años de esperanza de vida ⁸.

Es prioritario destinar recursos al abandono del tabaquismo en la atención a PVIH. El dejar de fumar es una de las estrategias más eficaces para la prevención de diferentes enfermedades, incluyendo las cardiovasculares. Puede resultar conveniente utilizar diversas estrategias farmacológicas como el uso de terapia sustitutiva de nicotina, bupropion o vareniciclina, así como terapias conductuales. Sin embargo, la combinación de medidas farmacológicas con intervenciones conductuales se ha mostrado más eficaz que cualquiera de las medidas por separado. Como medida inicial se puede utilizar la estrategia Preguntar-Aconsejar-Conectar en las consultas rutinarias (Figura 1). Otros recursos electrónicos como aplicaciones para móviles y programas de seguimiento telefónico también han demostrado su utilidad. Las tasas de abandono del tabaquismo y las de recaída en PVIH son similares a las de la población general8.

Se ha observado una mayor prevalencia de consumo de alcohol y de otras drogas en PVIH en comparación con la población general. El consumo de cocaína y metanfetaminas se ha asociado con toxicidad cardiovascular y aumento de eventos coronarios y cerebrovasculares.

Se recomienda restringir el consumo de alcohol a un máximo de 100g a la semana, aunque la mayoría de las autoridades sanitarias coinciden en que cuanto menos mejor, y han reducido los límites recomendados en los últimos años. Superar 100g de alcohol a la semana reduce la esperanza de vida y aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Existen estudios que cuestionan los beneficios del consumo moderado, mostrando además que cualquier cantidad de alcohol aumenta la presión arterial e índice de masa corporal².

RECOMENDACIONES:

• Se recomienda no fumar por los efectos negativos sobre la salud del consumo de tabaco (AI)
• Se recomienda promover de forma activa el abandono del hábito tabáquico (AI), preferentemente ofreciendo un abordaje combinado con medidas farmacológicas y terapias conductuales (AI)
• Se recomienda restringir el consumo de alcohol a menos de 100g por semana (BI)

Sueño

Las alteraciones del sueño se han asociado a otros factores de riesgo y a una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular. El insomnio, a veces asociado a otras alteraciones como la apnea obstructiva del sueño o el síndrome de las piernas inquietas, pueden tener un impacto en la vida cotidiana. En PVIH se ha descrito una prevalencia de hasta un 58% y frecuentemente son infradiagnosticadas e infra tratadas^(9–11).

Existen diferentes escalas validadas para evaluar la calidad del sueño como son el índice de calidad de sueño de Pittsburg o el índice de severidad del insomnio. Es necesario una historia clínica completa para descartar enfermedades, fármacos o tóxicos relacionados.

Se considera que se necesitan al menos 7 horas de sueño por la noche para mantener una salud y funcionalidad óptimas⁹.

Es necesario promover unas normas higiénicas de sueño (horario, habitación adecuada, y evitar estímulos y estimulantes entre otros). El siguiente escalón incluye la terapia cognitiva conductual (TCC) que puede ser administrada por un profesional sanitario directamente o con ayuda de aplicaciones validadas⁹. La TCC ha mejorado el insomnio en PVIH, aunque la calidad  de los estudios es limitada^10.

El tratamiento farmacológico se recomienda cuando la respuesta a la TCC es insuficiente y por periodos cortos de tiempo (menos de 4 semanas). Tratamientos más prolongados se pueden considerar valorando ventajas y desventajas. Los fármacos de elección son las benzodiazepinas y los agonistas de los receptores de las benzodiazepinas. Otras opciones terapéuticas son: bajas dosis de antidepresivos sedativos (mirtazapina, trazodona), antagonistas del receptor de orexina (daridorexant) o agonistas de los receptores de melatonina (ramelteon)⁹. Se deben tener en cuenta las posibles interacciones farmacológicas con el tratamiento antirretroviral que incluya potenciadores. Algunos fármacos antirretrovirales pueden asociarse a trastornos del sueño, en especial efavirenz y, en menor medida, otros inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos y los inhibidores de la integrasa. Se puede plantear el cambio de TAR cuando se han descartado otras causas de insomnio y es persistente. Recientemente se ha publicado un consenso de cribado y tratamiento de trastornos del sueño en PVIH¹¹.

RECOMENDACIONES:

• Se recomienda evaluar duración, calidad del sueño y riesgo de apnea del sueño anualmente (AIII).
• El tratamiento de primera elección del insomnio es la terapia cognitiva conductual. Si no hay respuesta se recomienda tratamiento farmacológico por periodos cortos de tiempo (<4 semanas) (AI).