Documento sobre interpretación y utilidad clínica de los estudios de resistencia a antirretrovirales
Octubre 2023

COORDINADORES:

José Luis Blanco Arévalo. Hospital Clinic de Barcelona. IDIBAPS. Universidad de Barcelona. CIBER de Enfermedades Infecciosas (CIBERINF)

JLB ha recibido compensación económica por asesorías, actividades formativas y ayudas a la investigación de Gilead Sciences, Janssen-Cilag, Theratechnology, Merck Sharp & Dohme y ViiV Healthcare.

Eva Poveda López. Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur (IIS Galicia Sur), Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo.

EPL ha recibido ayudas para asistencia a reuniones científicas y honorarios por participación en asesorías científicas y actividades de educación biomédica por Gilead Sciences, ViiV Healthcare, Merck Sharp & Dohme, y TheraTechnologies.

REDACTORES:

Antonio Aguilera. Servicio y Departamento de Microbiología, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela y Universidade de Santiago de Compostela (USC). Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago (IDIS).

AA ha recibido ayuda para asistencia a congresos y compensación económica por docencia y asesoría de Abbott, Abbvie, Diasorin, Gilead, Hologic, MSD, Roche y Siemens Healthcare.​

Hortensia Alvarez. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol, A Coruña. HA ha recibido financiación para asistir y participar en congresos y reuniones científicas de Janssen-Cilag, Gilead Sciences y ViiV Healthcare.

Marta Alvarez. Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada. Instituto de Investigación BiosanitariaIbs. Granada.

José Luis Casado Osorio. Hospital Ramón y Cajal, Madrid

JCO ha recibido honorarios por ponencias para ViiV, Janssen, MSD y Gilead, así como honorarios por participación en comités asesores de Janssen y Gilead.

Rafael Delgado. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario 12 de Octubre.

Instituto de Investigación Imas12

RD ha recibido compensación económica por participación en comités de asesoría para GSK y Gilead, Honorarios por conferencias Roche, MSD, Hologic, ViiV y Janssen.

Miguel García Deltoro, Servicio de Enfermedades Infecciosas. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

MGD ha recibido honorarios por charlas, becas de investigación, patrocinio de cursos y participación en asesorías científicas: Gilead Sciences, ViiV Healthcare, Janssen, Merck Sharp & Dohme y Abbie, Menarini, Pfizer y Angelini.

Federico García García. Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Ciber de Enfermedades Infecciosas CIBERINFEC, Instituto de Investigación BiosanitariaIbs.Granada.

FG ha recibido honorarios por charlas, becas de investigación, y participación en asesorías científicas: Gilead Sciences, ViiV Healthcare, Janssen, Merck Sharp & Dohme, TheraTechnologies, Abbvie, Werfen, Roche Diagn, Accelerate, Biomerieux, Hologic.

Africa Holguín. Instituto Ramón y Cajal para la Investigación Sanitaria (IRYCIS).  Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).

AH no declara ningún conflicto de interés.

Arkaitz Imaz. Hospital Universitario de Bellvitge (L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona)

AI ha recibido compensación económica por charlas y actividades formativas de Gilead Sciences, Janssen-Cilag, Merck Sharp & Dohme y ViiV Healthcare; por participación en consultorías, de Gilead Sciences, TheraTechnologies y ViiV Healthcare; y ayudas para la investigación de Gilead Sciences, Merck Sharp & Dohme, y ViiV Healthcare.

Ana María López Lirola. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Santa Cruz de Tenerife.

ALL no declara ningún conflicto de interés.

Josep M Llibre. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Germans Trias, Badalona.

 JMLl ha recibido pagos por consultorías y actividades educacionales de ViiV Healthcare, Gilead Sciences, Thera Technologies y Janssen-Cilag. Es miembro del panel de expertos de las Guías de tratamiento antiretroviral de GeSIDA/PNS.

Carmen de Mendoza Fernández. Laboratorio de Medicina Interna. Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda. IDIPHISA. Madrid.

CMF no declara ningún conflicto de interés.

Rocio Montejano. Unidad Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario La Paz

RM ha recibido honorarios por presentaciones, subvenciones a congresos y participación en asesorías científicas: Gilead Sciences, ViiV Healthcare, Merck Sharp & Dohme, Janssen-Cilag y Thera Technologies.

María del Mar Mosquera Gutiérrez. Servicio de Microbiología, Hospital Clínic de Barcelona. Universitat de Barcelona.

MMG no tiene conflictos de interés a declarar.

Roger Paredes. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol

RP ha participado en advisory boards de Gilead, ViiV, GSK, Atea, MSD, Roche, Theratechnologies y Lilly y ha recibido financiación para estudios de ViiV y MSD.

María Jesús Pérez Elías. Hospital Ramón y Cajal, IRYCIS, CIBERINFECC.

MJPE ha recibido financiación para asistencia a congresos, actividades educacionales o de asesoría, así como becas de las compañías farmacéuticas Gilead, Janssen, Abbvie, MSD y ViiV-Healthcare.

Federico Pulido. Hospital Universitario 12 de Octubre, IMAS12, UCM. Madrid.

FP ha recibido honorarios por ponencias y asesoria de Gilead, Janssen, Merck y ViiV.

Carmen Ricart. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

CR ha recibido becas investigación y patrocinio cursos Gilead Sciences, ViiV Healthcare, Janssen, Merck Sharp & Dohme y Abbvie. Patrocinio cursos también Menarini, Pfizer y Angelini.

Isabel Viciana Ramos. Servicio de Microbiología. UGC Infecciosos. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga

IVR ha recibido becas investigación y patrocinio cursos de Gilead Sciences, ViiV Healthcare, Janssen, Merck Sharp & Dohme.

Autores:   Eva Poveda y José Luis Blanco

Los estudios de resistencias a los fármacos empleados en el tratamiento de la infección por VIH son una herramienta fundamental para la correcta monitorización y  seguimiento de los pacientes con esta infección. Sin embargo,  las recomendaciones para su uso en la práctica clínica se han ido modificando y actualizando en función de los diferentes escenarios en cuanto a la prevalencia de mutaciones de resistencias, fármacos en uso, descripción de nuevas mutaciones y las metodologías disponibles.  Desde el Grupo de Estudio del SIDA (GeSIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) se presenta el Documento sobre la Utilidad Clínica de las Resistencias a Antirretrovirales que revisa los principales aspectos y recomendaciones a tener en cuenta para el uso de los estudios de resistencia en la práctica clínica actual.

El documento incluye 9 capítulos redactados por expertos nacionales en el estudio y manejo clínico de las resistencias a los antiretrovirales en los que se actualizan los aspectos más relevantes sobre la utilidad de los estudios de resistencias. Los capítulos describen de forma muy práctica las principales consideraciones a tener en cuenta en el contexto actual de la infección por VIH y nuestro entorno respecto a la situación epidemiológica sobre las resistencias, las recomendaciones nacionales para el tratamiento de la infección por VIH, la interpretación de las mutaciones a las diferentes familias de fármacos, las metodologías disponibles y sus limitaciones técnicas. Cada capítulo se acompaña de la bibliografía más relevante al respecto que permitirá profundizar y ampliar la información en caso necesario. Con todo ello, este documento pretende ser una guía práctica y actualizada para la realización de los estudios de resistencias en la práctica clínica teniendo en cuenta los últimos datos disponibles en este campo y la experiencia de los grandes profesionales en el tema.

Autores: Marta Álvarez y Carmen de Mendoza

La Cohorte Española de pacientes naive, CoRIS, evalúa periódicamente la transmisión de variantes resistentes (TDR) en nuestro país. En el último análisis realizado para el período comprendido entre 2019-2020 el porcentaje global de mutaciones de resistencias fue del 11% (95% CI, 9.4%-13%) Tabla 11 mientras que en el período 2007-2017 fue del 7.8% (95% CI, 7.1%-8.5%)2. Por familias de fármacos, las resistencias basales ITINAN son las más altas (6%), seguidas por los ITIAN (3.9%), mientras que para IPs se mantienen en un 1.1%. En cuanto a los INIs, la prevalencia se sitúa en un 1.3%, y en general, la transmisión de virus resistentes a esta familia continúa siendo baja. En la Tabla 2 se recogen los cambios más frecuentemente observados en la cohorte española (CoRIS) distribuida por familia de antirretrovirales y periodo de estudio12.

El fracaso terapéutico con desarrollo de mutaciones de resistencias es a día de hoy excepcional y está en general limitado a casos anecdóticos34, incluso en pacientes con historia previa de resistencias45. Los factores que han modificado drásticamente la prevalencia de las resistencias en pacientes en situación de fracaso virológico son:

• Identificación del fracaso de forma precoz.
• La disponibilidad de un mayor arsenal terapéutico que facilita un diseño óptimo de terapias de rescate.
• El uso de combinaciones de tratamiento en una sola pastilla, una vez al día.

Las características de las resistencias en pacientes en situación de fracaso virológico a algunas combinaciones terapéuticas se resumen en los siguientes puntos:

• La aparición de mutaciones de resistencia en pacientes que fracasan a primera línea de tratamiento con esquemas a INIs es muy baja (<2%).
• De los inhibidores de la integrasa aprobados, RAL y EVG presentan una menor barrera a las resistencias y tienen un alto nivel de resistencias cruzadas, mientras que DTG, CAB y BIC presentan una barrera a las resistencias superior.
• El uso de terapias de mantenimiento/simplificación basadas en monoterapia con DTG se ha asociado con un mayor fracaso virológico con el consiguiente riesgo de aparición de mutaciones de resistencia y limitando el éxito de futuras terapias.

En aras de reducir toxicidad y favorecer la adherencia un elevado número de pacientes reciben combinaciones de tratamiento basadas en 2 antirretrovirales5. Es en estos supuestos en donde la vigilancia del desarrollo de resistencias puede tener un mayor interés. Hasta la fecha el desarrollo de resistencias en pacientes con fracaso virológico a combinaciones de 2 antirretrovirales es muy bajo (<1%). La Tabla 3 resume las características del perfil de resistencias en pacientes con terapias de simplificación y mantenimiento 6 7 8 9 10 11 12 13

Tablas:

Tabla 1. Prevalencia de mutaciones de resistencias a los antirretrovirales en pacientes VIH+ naive a ART en la cohorte CoRIS (N= 1325).

* WHO no incluye E138A

** Mutaciones detectadas en INIs no incluidas en IAS

2 Q95K** (0.5%), 5 T97A (1.16%), 3 A128T** (0.9%), 1 S153F (0.2%), 6 E157Q** (1.4%),

2 G163K** (0.5%), 2 D232N** (0.5%)

Tabla 2. Prevalencia de las principales mutaciones de resistencias transmitidas en CoRIS

Tabla 3. Características del perfil de resistencias en pacientes en fracaso a diferentes combinaciones terapéuticas. (Se recogen únicamente estudios en los que se ha observado el desarrollo de mutaciones de resistencia tras fracaso terapéutico).

Autores: José Luis Casado y Federico Pulido 

Los estudios de resistencia (ER) a los antirretrovirales son una de las principales herramientas de las que dispone el clínico para optimizar el tratamiento antirretroviral1, pero como toda prueba de laboratorio es imprescindible conocer sus indicaciones, su interpretación y sus limitaciones.

 Aspectos a considerar para indicar un estudio de resistencias:

Prevalencia de resistencias a los distintos antirretrovirales en nuestro medio

La prevalencia de mutaciones de resistencia transmitidas en poblaciones mayoritarias ha ido disminuyendo de forma paulatina en los últimos años en lo que se refiere a los ITIAN y a los IPs, frente a los ITINAN en los que ha aumentado discretamente2. En cuanto a los INIs, los datos de prevalencia de resistencias primarias en mutaciones claves es muy baja en el momento actual3.

Coste-eficacia de los test de resistencias

Conocer las resistencias basales es coste-eficaz si la prevalencia de resistencia en la población en estudio es superior al 5%, o incluso en cifras menores en caso de alto riesgo de fracaso4, aunque un reciente estudio no lo considera coste eficaz con el uso de fármacos con alta barrera a la resistencia5. En España, la tasa de resistencias transmitidas actual está en torno al 11%3: 6% para los ITINAN, 3,9% para los ITIAN, 1,1% para los IPs y 1,6% para los INIs.

Limitaciones técnicas: carga viral mínima y especies minoritarias

Carga viral mínima

Los ER utilizados en la clínica requieren un umbral de carga viral mínimo para garantizar la obtención de resultados. Aunque en los laboratorios con experiencia se consigue amplificar y secuenciar muestras por encima de 200 copias/mL5, la mayoría de los ensayos clínicos han adoptado un punto de corte de 400 copias/ml para realizar ER en caso de fracaso, con la suficiente reproducibilidad y menor variabilidad técnica.  Sin embargo, actualmente con frecuencia los fracasos virológicos muestran valores de carga viral entre 50-400 copias/mL, es decir, en estos casos tendremos que valorar si esperar, con la posible evolución a mayor fracaso y resistencias78, o cambiar sin estar guiados por ER.

Especies minoritarias

Los ER convencionales (estudios de secuenciación poblacional o Sanger) no muestran poblaciones virales que estén presentes en menos del 15-20% de la carga viral total, por lo que no van a mostrar poblaciones minoritarias. De este modo, distintas mutaciones pueden permanecer ocultas a estos test de secuenciación de poblaciones virales mayoritarias y aparecer posteriormente en caso de reintroducción de fármacos a los que confieren resistencia9. En la actualidad existen diferentes plataformas que revisaremos en el capítulo 5 que pueden mostrar mutaciones que confieren resistencia y que están presentes en proporciones tan bajas como un 1%.

Limitaciones clínicas

Tiempo hasta el estudio de resistencias

Es importante saber si en el momento del estudio el paciente continúa con el tratamiento que ha fracasado, y si no es así cuánto tiempo ha pasado desde la interrupción del tratamiento. Se recomienda un plazo menor de 30 días entre la retirada y el estudio, pues el rápido recambio de la población viral conduciría a un predominio de poblaciones de virus salvaje que daría lugar a falsos negativos en la determinación de resistencias, o a una mezcla de subpoblaciones resistentes y salvaje con resultados contradictorios en el estudio genotípico de resistencias (mutaciones de resistencia) y fenotípico (sensible)10. Igualmente, se ha observado que el tiempo en fracaso, ajustado por el valor de la replicación viral y la barrera genética de los fármacos que se están recibiendo, puede determinar la tasa de resistencias. En una revisión de los fracasos con INIs (EVG) en ensayos clínicos pivotales, se observó que 4 de 18 pacientes no presentaban mutaciones de resistencia y solo se detectaban 51% de las mutaciones en la primera carga viral tras el fracaso, en comparación con la segunda carga viral de confirmación obtenida 4 a 6 semanas después11.

Dificultad en la interpretación del test de resistencias

Para interpretar un ER ante un fracaso virológico, es necesario conocer el tratamiento que estaba recibiendo el paciente en ese momento, y secuenciar todas las dianas terapéuticas implicadas (incluyendo la integrasa si el TAR incluía INIs). Se debe recordar que las mutaciones relacionadas con la resistencia a fármacos utilizados con anterioridad, pero que no están incluidos en el tratamiento actual, pueden no detectarse sin que ello signifique que no exista resistencia a dichos fármacos. Es por tanto conveniente: (i) utilizar todos los ER realizados en el seguimiento histórico del paciente a la hora de seleccionar el régimen de TAR que ofrezca las mayores garantías de eficacia, y (ii) considerar la posibilidad de la presencia de un virus resistente a aquellos fármacos con baja barrera a las resistencias si se confirma por historia un fracaso virológico en presencia de dichos fármacos (3TC/FTC, NEV, EFV, RPV e IPs no potenciados).

Indicación para solicitar un estudio de resistencias

En pacientes que nunca han recibido tratamiento antirretroviral:

La recomendación actual de tratar a todas las personas diagnosticadas de infección por VIH elimina la controversia del mejor momento para realizar un ER tras el diagnóstico1. Actualmente no se considera imprescindible disponer del ER a la hora de iniciar un TAR basado en INIs5 o IPs, y la realización de un ER no debería demorar el inicio del TAR, salvo en el caso de iniciar tratamiento con la combinación de DTG/3TC en individuos que se han infectado durante la toma de la PrEP dada la elevada prevalencia de la mutación M184V en este grupo de sujetos. En cualquier caso, se sigue recomendando la realización de ER basal, dada la relativa alta tasa de resistencias a ITINAN, y la posibilidad de uso futuro de ITIAN y ITINAN12. En el caso de no poder realizar ER basal, sería conveniente archivar una muestra de plasma previa al inicio de tratamiento para secuenciarla en el futuro si se plantea la utilización de un ITINAN.

Dada la casi nula tasa de resistencias transmitidas actuales a INIs, la secuenciación de la IN no está justificada1. La generalización del uso de INIs podría hacer cambiar la situación en el futuro, por lo que es imprescindible mantener un sistema de vigilancia epidemiológica que cuantifique la incidencia de resistencias transmitidas a INIs en nuestro entorno.

En el caso de una transmisión de fuente conocida con historia de fracaso al TAR, se debería realizar ER (con secuenciación de la integrasa en el caso de uso de este tipo de fármacos por el sujeto fuente).

En pacientes en fracaso virológico:

Ante un repunte virológico confirmado en un paciente con viremia previamente suprimida se debe investigar si ha habido: (i) una mala adherencia, o (ii) una interacción farmacocinética que haya reducido los niveles de los ARV. Si ha habido un abandono por un tiempo superior a 15-30 días el riesgo de falsos negativos del ER se incrementa, como hemos mencionado. En esa situación una alternativa sería –especialmente si la interrupción fue brusca y con fármacos con similar farmacocinética- reintroducir el TAR previo (si la interrupción no se ha debido a un problema de tolerancia) y reevaluar la necesidad del ER en función de la respuesta (como en el apartado anterior). Si no ha habido un abandono completo o éste es inferior a 15 días, la realización de un ER puede dar información sobre la posible selección de cepas resistentes a alguno o algunos de los fármacos utilizados en ese momento.

En mujeres embarazadas:

En el caso de una mujer embarazada en la que se va a iniciar TAR, siempre se debe realizar un ER, incluyendo la secuenciación de la integrasa si se va a prescribir un INI. El inicio de tratamiento no debe demorarse para esperar el resultado, pero disponer precozmente de la información en el caso de que existan resistencias transmitidas puede facilitar un ajuste rápido del TAR para conseguir el control virológico en el menor periodo de tiempo posible. Ante la presencia de una carga viral detectable durante el embarazo se recomienda realizar un ER para ajustar el TAR antes del parto.

Autores: Antonio Aguilera y Rafael Delgado

Los estudios de resistencias tienen mayor validez si se realizan antes de iniciar, detener o cambiar el tratamiento. En la actualidad, están dirigidos frente a PR, TI, IN y envuelta (gp41 y V3).  Sin embargo, otras regiones del genoma viral, como el gen gag, pueden tener importancia en la resistencia a otras familias como los IPs –aunque no se ha demostrado claramente- o a nuevas familias de antirretrovirales como los inhibidores de la maduración1. A continuación se presentan las principales recomendaciones técnicas a tener en cuenta para realizar un estudio de resistencia en la práctica clínica.

Tipo de muestra y almacenamiento

El plasma o el suero son las muestras de elección por su facilidad para procesar y almacenar. Además, la secuencia que vamos a obtener representa la cuasiespecie viral seleccionada más recientemente por la terapia antirretroviral2. En entornos con recursos limitados las muestras de sangre seca en papel de filtro (DBS) constituyen una alternativa3 a las muestras de plasma/suero. Los estudios en otros tipos de muestras como células mononucleares en sangre periférica (CMSP), semen o líquido cefalorraquídeo (LCR) no presentan en general problemas técnicos diferentes al plasma y constituyen un recurso que en algunas situaciones ha ayudado a entender la infección en diferentes compartimentos y a caracterizar variantes resistentes en territorios con baja penetración para algunos ARVs como el SNC4. 

Las condiciones de almacenamiento (-80ºC para plasma) deben de ser las necesarias para mantener la integridad del ARN viral, aunque pueden variar en función de la muestra utilizada135.

Sensibilidad

Por razones técnicas, no se recomienda la realización de estudios de resistencia en pacientes en fracaso virológico con CV <500 cop/mL, ya que la probabilidad de amplificar el ARN viral es baja. En estos casos, se puede incrementar la sensibilidad mediante la concentración de un mayor volumen de muestra por ultracentrifugación1. En pacientes con CV indetectable o bajos niveles de viremia se suele recurrir a la realización de estudios de resistencia proviral en CMSP67, aunque no hay aún datos consistentes que avalen estos resultados.

Genotipo vs Fenotipo

Las pruebas genotípicas que detectan por secuenciación mutaciones conocidas asociadas a resistencia son ampliamente utilizadas por su simplicidad, rapidez, menor coste y buenos resultados a la hora del diseño del tratamiento de rescate1. Estas pruebas se realizan en la mayoría de los laboratorios de virología diagnóstica mediante procedimientos propios o alternativas comerciales: ViroSeq®-Abbott para secuenciación convencional (Sanger) o Sentosa®-Vela Diagnostics, ABL, Diagnóstica Longwood, etc para secuenciación masiva (NGS).

Durante los últimos años, la mayor parte de los estudios de resistencia a ARV se han realizado mediante técnicas genotípicas de secuenciación poblacional (Tecnología Sanger) en las que se obtiene una única secuencia representativa de todas las variantes circulantes presentes en la población viral. En la actualidad, la secuenciación masiva (deep sequencing o next-generation sequencing, NGS), que permite la detección de poblaciones virales minoritarias con una representación inferior al 15-20% en la población viral, se realiza en un mayor número de laboratorios y está progresivamente sustituyendo a la secuenciación poblacional8. En el capítulo 5 del documento se puede encontrar información detallada sobre la detección de poblaciones minoritarias. Una ventaja añadida de la utilización de NGS es la inclusión de las secuencias de PR, RT e IN sistemáticamente y en algunas técnicas la inclusión de V3 (tropismo).

Otros procedimientos genotípicos como la hibridación reversa, los microchips o la PCR-alelo específica ya no se encuentran disponibles comercialmente o se emplean de manera restringida en investigación.

En situaciones complejas con pacientes multitratados que acumulan un gran número de mutaciones y con escasas opciones terapéuticas, así como en la infección por VIH-2 o en ensayos clínicos con nuevos fármacos, las pruebas fenotípicas basadas en ensayos de virus recombinantes, en las que se estudia directamente el comportamiento del virus frente a compuestos específicos, podrían ser una opción8. Sin embargo, no están disponibles en la mayoría de los laboratorios y sus alternativas comerciales son igualmente limitadas (Phenosense® y Trofile®, Monogram BioScience).  

Subtipos no-B

A pesar de que la sensibilidad a los ARVs y las mutaciones asociadas a resistencias son iguales para los subtipos B y no-B9, existen polimorfismos genéticos en los subtipos no-B que podrían modificar o facilitar la selección de resistencias. Desde un punto de vista técnico, esta variabilidad genética existente podría dificultar en algunos casos la determinación de los estudios de resistencia diseñados comercialmente2. En estos casos, se diseñarán cebadores específicos para conseguir resultados más óptimos (información más detallada en el capítulo 10).

 Sistemas de interpretación

El creciente número de mutaciones asociadas a resistencia a los ARVs puede hacer muy compleja la interpretación de los resultados en los estudios genotípicos. Por esta razón, es recomendable la utilización de sistemas de interpretación automatizados para inferir el nivel de la resistencia a los ARV teniendo en cuenta todas las mutaciones detectadas en todos los estudios de resistencias que se ha realizado el paciente. Entre los numerosos sistemas disponibles uno de los más utilizados es el Stanford HIV Resistance Drug Database (HIVDB) de acceso libre y gratuito que ha incorporado también una versión para NGS. Existen otros sistemas de interpretación basados en reglas establecidas por expertos como el de la Red de Investigación en SIDA en España9, que incluyen también una App gratuita, disponible en Apple Store y Google Play, para dispositivos móviles y tablets (https://www.redris.es) En el documento encontrarán información detallada sobre la interpretación de la resistencias a las diferentes familias de fármacos (ver capítulos 6-9).

Estudios en ADN Proviral del VIH

Aunque no existen recomendaciones claras sobre su utilidad en la práctica clínica, la secuenciación del ADN proviral en CMSP es una alternativa para detectar mutaciones de resistencias archivadas y podría tener utilidad en pacientes con carga viral indetectable o pacientes con bajos niveles de viremia en los que los estudios sobre virus libre en plasma tiene un menor éxito de secuenciación del virus. Sin embargo, se han señalado discrepancias entre los resultados obtenidos en plasma y en células y su interpretación requiere especialmente de un experto en la interpretación de las resistencias1011.

Control de Calidad

Existen diferentes documentos16 que recogen recomendaciones con medidas referentes a establecer controles de calidad en los estudios de resistencia para evitar problemas de contaminación, así como errores en la identificación de las muestras. Estas medidas se basan fundamentalmente en la incorporación de distintos controles internos y externos y en los estudios filogenéticos de similitud.

Coste efectividad

Dadas las bajas tasas de transmisión de resistencias existentes descritas recientemente en nuestro país 12, actualmente está en discusión por su coste-efectividad la realización de estos estudios en pacientes sin tratamiento previo (ver capítulo 2 y 3).

Autores: María del Mar Mosquera y Roger Paredes

El genotipado viral utilizado tradicionalmente en diagnóstico clínico de la determinación de las mutaciones de resistencias se basa en la secuenciación por el método de Sanger. Este método únicamente es capaz de detectar mutantes virales aparezcan con una prevalencia mayor al 15-20% de la población viral. Con ello, mutantes resistentes presentes en poblaciones minoritarias, que en algunos casos podrían asociarse a fracaso del tratamiento, pasarían desapercibidas a la hora de diseñar un tratamiento efectivo. Mediante nuevas técnicas de secuenciación masiva, hoy es posible detectar mutantes presentes hasta en el 1-2% de la población viral de forma robusta y consistente. Dado que, además, dichas plataformas ofrecen la oportunidad de abaratar la secuenciación, distintos laboratorios han empezado a utilizarlas para el análisis de las resistencias genotípicas. Las plataformas de secuenciación masiva están en constante evolución1, pero muy pocas se están utilizando en la actualidad para diagnóstico clínico de VIH: MiSeq^TM o ISeq 100^TM (Illumina, San Diego, CA)23 y SentosaÒ SQ HIV Genotyping Assay (Vela Diagnostics, Singapur).

MiSeq^TM es una plataforma abierta que se puede utilizar para múltiples aplicaciones de secuenciación. En 2016 Roche dejó de producir definitivamente el secuenciador GS Junior (454, Roche, Branford, CT) y desde entonces distribuye reactivos para la plataforma MiSeq (Illumina, San Diego, CA)23. ARROW Diagnostics S.R.L.(Genova, Italia) distribuye asimismo el kit AD4SEQ HIV-1 Solution v2 para su uso con los secuenciadores MiSeq^TM y ISeq 100^TM. Sentosa®, por su parte, es una plataforma basada en el método PGM Ion Torrent45 que recibió la marca CE-IVD en agosto de 2017 para genotipado de VIH Tabla 1. En estos sistemas, el análisis e interpretación de mutaciones se puede realizar mediante software accesible sin recurrir a complejos análisis bioinformáticos: DeepChekÒ-HIV (ABL, SA and TherapyEdge, Inc, Luxemburgo) en el caso de Roche-MiSeq, SmartVir (SmartSeq, http://www-smartseq.it/) en el caso de ARROW Diagnostica y Sentosa SQ Reporter en el caso de Vela.  Además de estos softwares comerciales, distintos grupos han desarrollado plataformas web de análisis de resistencias automatizados, robustos y gratuitos, entre los que destacan PASeq (https://paseq.org, irsiCaixa) e Hydra (https://hydra.canada.ca, Public Health Agency of Canada)6.

Aunque tanto MiSeq como PGM Ion Torrent se han utilizado desde 2011 en investigación, los caminos hacia su comercialización como tests diagnósticos de rutina han sido distintos, y existen pocas comparaciones directas entre ellas. En términos generales, ambas plataformas producen resultados equivalentes. En una comparación realizada entre los sistemas Sentosa® y MiSeq^TM la especificidad del primero en la detección de mutaciones resultó >99.9% en muestras con ARN de VIH-1 de al menos 500 copias/mL, presentando una reproducibilidad de cuantificación comparable a la de MiSeq^TM7. Sin embargo, ambas plataformas utilizan una química de secuenciación distinta, lo que conlleva un patrón de errores diferente y utilizan software de corrección de errores distinto, por lo que es de esperar alguna discrepancia ocasional que, en términos generales, se espera que tenga poco impacto en la toma de decisiones clínicas.  Se debe tener en cuenta que ambas plataformas están en constante proceso de mejora y actualización89. También está disponible comercialmente un ensayo de resistencia genotípica de secuenciación masiva que analiza ADN proviral de VIH-1 en células huésped: GenoSure Archive©  (Monogram Biosciences) que genera secuencias de consenso para mutaciones presentes en ≥10% de las especies virales. Esta prueba puede proporcionar información sobre variantes virales resistentes que están archivadas dentro del ADN proviral. Sin embargo, pueden pasar por alto algunas o todas las mutaciones de resistencia previas que se han producido dentro de las cuasi-especies virales y, por lo tanto, deben interpretarse con precaución.

En la actualidad se pueden establecer las siguientes recomendaciones respecto a la utilización de métodos de secuenciación masiva en la práctica clínica:

1. Tanto las plataformas de secuenciación masiva como aquellas basadas en secuenciación Sanger son igualmente válidas para realizar estudios de resistencias genotípicas en el laboratorio clínico.

2. No existe una plataforma de secuenciación masiva mejor que otra. Se debe considerar que, en general, todas producen resultados equivalentes.

3. Los informes de estudios genotípicos de plataformas de secuenciación masiva siempre deben incluir los resultados a un nivel de sensibilidad Sanger-like, es decir, al 15 o 20% de sensibilidad (aunque las diferencias son mínimas, la mayoría de laboratorios están adoptando 15%). En general, los resultados a dicho nivel son los que deben guiar las decisiones clínicas.

• a) La única excepción a esta regla es si, por cualquier motivo, se considera iniciar tratamiento con NEV o EFV. Múltiples estudios demuestran que la detección de variantes minoritarias resistentes a estos fármacos se asocia a un mayor riesgo de fracaso virológico1011, por lo que en presencia de variantes minoritarias, dichos fármacos deberían evitarse. Algunos estudios sugieren que el límite de detección con una mayor exactitud diagnóstica sería el 5%12.
• b) No existen estudios suficientes que analicen el efecto de las variantes minoritarias en la respuesta a otros fármacos con barrera genética baja o intermedia, como los inhibidores de integrasa.
• c) La detección de variantes minoritarias no tiene ningún efecto sobre la efectividad de fármacos con barrera genética alta, como los inhibidores de la proteasa potenciados1314.
• d) La utilización de técnicas ultrasensibles puede mejorar la predicción del tropismo viral en comparación con los métodos de Sanger 15 16 17.
• e) Aunque no existe suficiente evidencia para dar recomendaciones definitivas, es posible que la detección de una mutante a una frecuencia entre 1 y 5% deba considerarse clínicamente relevante si se cumplen las dos condiciones siguientes:(i)Dicha mutación es capaz de conferir resistencia de nivel intermedio o alto al tratamiento por sí misma (ej. M184V a XTC, K65R a TFV, Q148R a RAL, etc.); (ii)Es congruente con la historia clínica del paciente, es decir, (a) ha sido detectada como variante mayoritaria anteriormente, o (b) se observa tras la exposición a un fármaco que es capaz de seleccionarla (ej. M184V o K65R tras profilaxis pre-exposición, Q148R en el contexto de fracaso virológico a inhibidores de integrasa).
• f)La detección de variantes minoritarias en otros compartimentos (LCR, semen, CMSP) debe enmarcarse en un contexto de investigación y no debe utilizarse para tomar decisiones clínicas. A menudo las variantes minoritarias en CMSP se producen en un contexto de edición por APOBECG en virus no viables. No existen estudios sólidos que demuestren su utilidad en el manejo del paciente. 

Tablas:

Tabla 1. Resumen de las características tecnológicas

Autores: Isabel Viciana y Josep M Llibre

Los tratamientos antirretrovirales triples tanto de inicio como en simplificación suelen incluir una pareja coformulada de ITIAN compuesta por ABC/3TC o Tenofovir bien sea TDF o TAF combinado con FTC. ABC demostró una eficacia inferior en sujetos con CV>100.000 copias/mL cuando se administró con EFV o ATV/r.1 Esta diferencia vs tenofovir no se ha observado con INIs (RAL o DTG).234 Asimismo, los regímenes de tratamiento con dos fármacos incluyen siempre un inhibidor de la transcriptasa inversa, siendo lamivudina o rilpivirina los administrados con dolutegravir.

Hay 34 mutaciones no polimórficas en 15 posiciones en la transcriptasa inversa asociadas a resistencia a ITIAN,5 que se muestran en la Tabla 1. Los perfiles de mutaciones que afectan la actividad de estos análogos difieren ligeramente, por lo que es importante su análisis.

Los patrones de resistencias observados para TDF y TAF son muy similares, por lo que ambos fármacos serán referidos como “tenofovir”, aunque estudios in vitro demuestran pequeñas diferencias que favorecen a TAF en presencia de TAMs.678

Finalmente, diversos estudios confirman que la estimación de la actividad residual de los ITIAN en base a las mutaciones de resistencia es imperfecta. Así, en los estudios en TAR de segunda línea realizados en África, se obtienen tasas muy elevadas de respuesta con DRV/r o DTG combinados con 2 ITIAN en sujetos con fracaso virológico a una primera línea con ITINAN + 2 ITIAN, a pesar de tasas muy elevadas de resistencia tanto a 3TC como a tenofovir.9

Patrones de multiresistencia a ITIAN.
Existen básicamente tres vías de desarrollo de multiresistencia a ITIAN.

• Acúmulo de TAMs: M41L, D67N, K70R, L210W, T251Y/F, K219Q/E678. Clásicamente se agrupan en dos vías de desarrollo de resistencia: TAM 1 (M41L, L210W, T251Y) y TAM 2 (D67N, K70R, T215F, K219Q/E).101112 Confieren resistencia a todos los ITIAN con excepción de FTC o 3TC, la vía TAM 1 en mayor grado que TAM 2. En general, se considera que con ≥3 TAMs y especialmente con las mutaciones M41L y L210W, la resistencia es completa a todos los ITIAN excepto a tenofovir, que a menudo muestra resistencia intermedia y puede retener alguna actividad residual.1314 Tenofovir es el ITIAN que mantiene más actividad en presencia de TAMs. La mutación M184V revierte en algún grado la resistencia conferida por estas TAMs, especialmente en presencia de ≥3 TAMs.101315 El grado de resistencia cruzada depende del número y tipo de mutaciones y debe evaluarse en cada caso. TAF posee in vitro una mayor actividad antiviral que TDF frente al acúmulo de TAMs en diferentes aislados virales con diferentes patrones de resistencias.67 La presencia de TAMs causa un cierto grado de hipersusceptibilidad frente a ITINAN, aunque la traslación clínica de este hallazgo no está documentada. Las TAMs muestran un antagonismo fenotípico bidireccional con K65R y raramente suelen coexistir en el mismo genotipo.6781516
• Complejo de inserción de tres serinas entre los codones 67 y 70 (69SSS).10 Implica la inserción de ≥2 aminoácidos, más frecuentemente S-S, S-A, o S-G. Confiere resistencia a todos los ITIAN incluyendo tenofovir, especialmente cuando aparece junto a ≥1 TAM de la vía 1 (M41L, L210W o T251Y).
• Complejo de multiresistencia Q151M.10 Confiere resistencia a todos los ITIAN con excepción de tenofovir, salvo que esté presente la mutación K65R.(7,8,10,11,13-17) Incluye además las mutaciones A62V, V75I, F77L, F116Y. La mutación más relevante en este complejo es Q151M. El resto de mutaciones, de manera aislada, no confieren resistencia significativa.

M184V/I

Confiere resistencia fenotípica completa de alto grado a 3TC y FTC. Asimismo, confiere hipersusceptibilidad a AZT y TDF/TAF (en mayor grado in vitro a TAF).7812 Tiene un fuerte impacto en la capacidad replicativa o fitness viral y diversos ensayos clínicos han confirmado la eficacia clínica (sin añadir toxicidad) de mantener 3TC o FTC en un régimen antirretroviral de rescate a pesar de haberse confirmado la presencia de M184V, lo que se explicaría por la actividad residual que mantendría 3TC/FTC aún en presencia de la resistencia conferida por M184V.1819 Por sí sola confiere resistencia intermedia a ABC, y asociada a TAMs incrementa el grado de resistencia a ABC.

Diversos estudios demuestran que el porcentaje de M184V archivada tras fracasos previos se va reduciendo con el tiempo hasta hacerse a menudo indetectable si se mantiene una carga viral plasmática suprimida.20 Es probable que el impacto en un esquema de switch de una M184V archivada sea poco relevante si se ha mantenido una carga viral < 50 copias/mL durante más de 5 años.21

M184I se asocia a la presencia de E138K específicamente en fracasos a RPV, corrigiendo el defecto replicativo inducido por ésta. Aparecen probablemente debido a una neutralización incompleta de una o varias proteínas APOBEC3 que favorecen el escape viral.22 M184I suele emerger antes y de forma transicional a la M184V debido a que requiere una sustitución menos compleja de nucleótidos.

K65R

K65R es seleccionada principalmente por tenofovir, pero también, aunque con menor frecuencia, por ABC, d4T o ddI.  La presencia de K65R está asociada con una respuesta virológica reducida a tenofovir. La existencia de TAMS o el tratamiento combinado con AZT previene la emergencia de K65R en presencia de tenofovir.716 No existen datos que indiquen diferencias en los patrones de resistencia entre TDF y TAF porque el componente activo de ambas formulaciones es tenofovir trifosfato.7814 Sin embargo TAF consigue niveles intracelulares entre 3 y 5 veces más elevados de tenofovir trifosfato que TDF.68 De hecho, TAF inhibió in vitro el crecimiento viral de 12/15 cepas con ≥3 TAMs, mientras que TDF (analizado in vitro a los niveles alcanzados con TDF) no fue capaz de inhibir el crecimiento de ninguna de las 15.68 La presencia de la mutación M184V/I aumenta la sensibilidad a tenofovir.(10-12,17) La presencia de M184V/I junto a K65R aumenta ligeramente la sensibilidad a tenofovir (que pasa de resistencia completa a resistencia intermedia de alto grado), AZT y d4T, y aumenta la resistencia a ddI y ABC.

K65R es seleccionada más frecuentemente (4-11%) en pacientes con subtipos no B en fracaso con d4T y también frente a tenofovir en subtipos C.232425

La selección de K65R en presencia de tenofovir se asocia a una disminución del fitness viral.17 La mutación K65R condiciona resistencia a tenofovir y resistencia intermedia a Abacavir, 3TC y FTC, y aumenta la sensibilidad a AZT.

K65E/N

La mutación K65N causa una ligera disminución de sensibilidad a tenofovir. K65E es una mutación raramente seleccionada por el tratamiento con ITIAN, que causa gran disminución de la fitness viral. 26 27

K70E/G/Q

La mutación K70E/G/Q es seleccionada por regímenes que contienen tenofovir o ABC. Están asociadas a un bajo nivel de resistencia a tenofovir, ABC y posiblemente a 3TC y FTC.514

L74V/I y Y115F

Son seleccionadas principalmente por ABC (también ddI), particularmente cuando los estudios de resistencias se realizan tras un prolongado tiempo de fracaso virológico. Y115F puede ser seleccionada también por tenofovir.517 Y115F causa resistencia a ABC y bajo nivel de resistencia a tenofovir. L74V/I causa resistencia intermedia a ABC (y elevada a ddI) y cierta hipersusceptibilidad a tenofovir.

Tablas:

Tabla 1. Interpretación de resistencias a ITIAN

AZT: Zidovudina; ABC: Abacavir; TDF/TAF: Tenofovir/ Tenofovir Alafenamida; 3TC: Lamivudina; FTC: Emtricitabina

*La presencia de mutaciones que confieren hipersusceptibilidad (verde) junto a mutaciones que confieren resistencia tendrían una interpretación de Resistencia Intermedia, con la excepción de la K65R+M184I/V que revertiría la resistencia al AZT.

**A pesar de que TDF y TAF tienen algunas diferencias in vitro en sus CI₅₀ y actividad frente a algunas mutaciones, este comité recomienda la misma valoración para ambos en base a los resultados de los ensayos clínicos.

***En caso de historia de fracaso previo a un TAR que contenga 3TC ó FTC debe de considerarse resistencia a estos fármacos.

Autores: María Jesús Pérez-Elias y Arkaitz Imaz

Actualmente están comercializados 5 ITINAN: NVP, EFV, ETR, RPV y DOR1. Ninguno de ellos está indicado como tratamiento de inicio preferente en la mayor parte de las guías de tratamiento antirretroviral del adulto1. El uso de los ITINAN de primera generación NVP y EFV es cada vez menor. DOR y RPV están recomendados como pautas alternativas en pacientes naive –aunque pueden ser de elección en algunos casos–y como en cambios de tratamiento en pacientes con supresión virológica. La mayor evidencia para el uso de ETR es en pautas de rescate avanzado1

Los ITINAN son moléculas pequeñas que inhiben la TI fijándose a un bolsillo hidrofóbico de la enzima en una unión alostérica, modificando su flexibilidad y bloqueando la síntesis de ADN.  La secuencia de la TI que codifica el bolsillo de unión de los ITINAN comprende la secuencia de aminoácidos entre las posiciones 90 y 348. Las mutaciones que comprometen más la actividad de los ITINAN están ubicadas fundamentalmente en las regiones 98-108 y 179-190 de la TI, aunque también pueden ocurrir entre los codones 225 y 2382. Se han encontrado MR en los codones 90, 98, 100, 101, 103, 106, 108, 138, 179, 181,188, 190, 221, 225, 227, 230,  236, 238, 318, 348.

La primera MR que aparece tras el fracaso virológico con una pauta basada en ITINAN, depende del fármaco al que se ha expuesto el paciente (normalmente EFV: K103N; NVP: Y181C; y ETR y RPV: E138K; DOR: V106A y F227C).

La resistencia cruzada entre ellos es muy frecuente y especialmente entre los de primera generación EFV y NVP3.

La mutación K103N, la más frecuente en pacientes con fracaso previo con EFV, no tiene impacto por si sola en la resistencia a los ITINAN de segunda generación ETR, RPV o DOR.

ETR tiene una mayor barrera a las resistencias y se requiere la acumulación de varias mutaciones para condicionar resistencia de alto nivel. Es el único ITIANN en el que las mutaciones están ponderadas por su impacto en la resistencia que confieren.

RPV tiene un perfil de resistencias diferenciado de los ITINAN de primera generación, con similitudes a ETR, pero su barrera genética es baja y una sola mutación puede ser suficiente para conferir resistencia de alto nivel. Las mutaciones K101E, E138K, y Y181C confieren resistencia a RPV y son las que, en general, aparecen primero en pacientes con fracaso a una pauta con RPV. Cuando la mutación E138K o K101E aparecen en combinación con la mutación M184V de resistencia a ITIAN, se incrementa el nivel de resistencia a RPV4.

La tasa de fracaso virológico, observada en los ensayos clínicos con la combinación de  CAB/RPV de acción prolongada, en el escenario de cambio con CV suprimida, ha sido baja (1%). Las mutaciones a RPV archivadas en DNA proviral, en combinación con al menos otro factor, el subtipo viral A1/A6 con el polimorfismo L74I, o un IMC>30Kg/m2,  se ha asociado con mayor tasa de fracaso a esta pauta de TAR. Por tanto, es importante tener en cuenta si existen mutaciones históricas que confieren resistencia a RPV o la posibilidad de haberlas adquirido durante un fracaso previo con ITINAN5. En un estudio francés sobre 4212 pacientes naive, se encontró que la presencia de al menos una MR a CAB o RPV fue del 16,2 % y del 14,3 %, respectivamente. Utilizando el algoritmo del ANRS, el 0,74 % (n = 31), el 6,2 % (n = 261) y solo el 0,09 % (n = 4) de las secuencias fueron resistentes a CAB o RPV o ambos, respectivamente. La prevalencia de L74I en la integrasa y E138A en la RT fue del 13,0 % y el 3,2 %, respectivamente. Se encontraron 183 secuencias del subtipo A6/A1 y 244 secuencias interpretadas como resistentes a rilpivirina, en 427 (10,1 %), pero la combinación de ambos fue mucho menos frecuente 0,4%6.

DOR tiene un perfil de resistencias parcialmente diferenciado del resto de ITINAN, manteniendo actividad en presencia de mutaciones como K103N, E138K, Y181C o G190A. En general se requiere más de una mutación para conferir resistencia de alto nivel a DOR. Individualmente, las mutaciones con mayor impacto para DOR son V106A, Y188L, y M230L. 

A diferencia de los ITINAN de primera generación, la resistencia primaria a DOR en pacientes naive en nuestro medio es muy poco prevalente (<1%)78. En pacientes pretratados, el uso previo de EFV o ETR se ha asociado con mayor probabilidad de resistencia a DOR y el antecedente de tratamiento con RPV con una menor probabilidad de resistencia a DOR9.

Una característica común de los ITINAN es su falta de actividad virológica residual en presencia de MR que les afectan10.

Mutaciones de Resistencia en pacientes Naive

En los últimos registros epidemiológicos a nivel mundial, se ha observado un aumento considerable de las MR asociadas a los ITINAN, especialmente en países de África Subsahariana, Latinoamérica y Asia11 En España los ITINAN son la familia con mayor prevalencia de MR en pacientes naive12. Esto tiene poca relevancia en nuestro país, al no ser fármacos de uso preferente en el TAR inicial1. Sin embargo, merece consideración cuando se plantee modificar el TAR en pacientes con supresión virológica. En la lista actualizada de MR para la vigilancia epidemiológica de las resistencias trasmitidas a ITINAN se incluyen 19 MR, en 10 posiciones de la TI: 100I; 101E/P; 103N/S; 106M/A; 179F; 181C/I/V; 188L/H/C; 190A/S/E; 225H; 230L13.

Las MR K103N, Y181C y G190A son las encontradas en más del 80% de cepas con MR transmitidas a ITINAN de primera generación, en cualquier área geográfica y subtipo viral.  V106M es la cuarta MR más frecuente en el subtipo C14.

En la práctica clínica los pacientes con MR aisladas a los ITINAN pueden recibir en primera línea, un régimen basado en INI o en un IP15.

Interpretación de las Mutaciones de Resistencia

En la Tabla 1 se muestra la interpretación de las diferentes mutaciones en la sensibilidad de los diferentes ITINAN161718 En algunos subtipos se han descrito mutaciones particulares, A98S en el subtipo C19 o L228I y Y232H en el subtipo CRF08_BC20.

Tablas:

Tabla 1. Interpretación de las mutaciones de resistencia a ITINAN en pacientes con fracaso virológico

Autores: Miguel García Deltoro, Carmen Ricart Olmos 

La proteasa es una enzima codificada por una secuencia de 99 aminoácidos ubicada en el gen pol que ejerce su acción en las etapas tardías de la replicación viral. Se encarga del procesamiento o escisión de las poliproteínas gag y gag-pol, paso necesario para convertir las nuevas partículas virales nacientes inmaduras no infecciosas, en partículas virales maduras capaces de infectar a otras células.12

Los IPs compiten con el sustrato natural de la proteasa del VIH en su unión al centro activo, al tener una estructura química similar a los puntos de la cadena peptídica donde el enzima produce los cortes.3 Pero, además en la actualidad, se conoce que el efecto de bloqueo de los IP va más allá, y se da en cada paso relevante del ciclo de vida del VIH incluidas la entrada, la transcripción inversa, la integración y en los procesos post integración al favorecer la formación de moléculas de integrasa, transcriptasa inversa y proteasa disfuncionantes.4

Debemos recordar dos conceptos básicos para poder interpretar la dinámica de resistencias de los farmacos antirretrovirales, y concretamente de los IP:

• Barrera genética: es el número de mutaciones de resistencia necesarias para que el virus desarrolle resistencia fenotípica a ese fármaco
• Robustez: es la dificultad para que aparezcan mutaciones de resistencia cuando se produce el fracaso virológico en presencia del fármaco.

Los IP, cuando están potenciados, son prácticamente los únicos fármacos que conjugan ambas virtudes: tienen una alta barrera genética, y así, para que un virus adquiera resistencia significativa se requiere la acumulación de varias mutaciones de resistencia; y una alta robustez, puesto que es excepcional la selección de resistencias en el fracaso virológico, especialmente en pacientes en su primera línea de tratamiento.5 Además, otra característica de los IP potenciados es que protegen frente a la selección de mutaciones de resistencia a los ITIAN acompañantes, observando sólo en casos aislados la mutación M184I/V. En el manejo de un fracaso a una pauta de inicio con IP potenciados con 2 ITIAN sin mutaciones de resistencia, se puede mantener el mismo TAR.  En un estudio combinado realizado con los fracasos de 3 ensayos aleatorizados realizados por los ACTG se concluye que es igual de eficaz que cambiar a una pauta de rescate con fármacos antirretrovirales de otras familias,  entre los factores asociados a la posterior supresión virológica destaca sobre todo la mejora de la adherencia.6

Se puede por lo tanto concluir que los IPs potenciados son los fármacos con mayor permisividad a los fallos de adherencia. Farmacológicamente, la alta barrera genética y de resistencia se sustentan, primero en un coeficiente inhibitorio muy elevado frente a la IC50 del virus wild-type,7 segundo en una semivida disociativa muy prolongada8 y, por último, quizás en el comentado efecto multi-step.4

Nada menos que más de 70 mutaciones localizadas en 28 codones del gen de la proteasa, se han asociado en mayor o menor grado con resistencia a los IP.910

Las mutaciones de resistencia a IP pueden ser: 9

• Mutaciones Primarias, Principales o Mayores: relacionadas directamente con la unión de la proteasa al IP, y que contribuyen en mayor medida a la resistencia.
• Mutaciones Secundarias, Menores o Compensatorias: no están directamente relacionadas con la unión al IP, mejoran la capacidad replicativa de los virus mutantes resistentes teniendo un menor efecto, de tal forma que sólo disminuyen la sensibilidad si se asocian a resistencias primarias.
• Polimorfismos Naturales: cerca del 50% de los pacientes que nunca han recibido IP tiene algunas mutaciones secundarias, que no contribuyen a disminuir la sensibilidad en ausencia de otras mutaciones.

Las instituciones europeas y americanas más conocidas como ANRS11 Rega,12 Geno2pheno,13 IAS-USA10, y Standford9 proponen diferentes algoritmos de interpretación para determinar el grado de resistencia a los ARV y particularmente de los IP.  Nosotros lo hemos hecho desde la actualización de la Red de Investigación en SIDA (RIS) de enero del año 202014 proponiendo una guía práctica y sencilla, para utilizar en la clínica diaria sin tener que poner los datos en ninguna plataforma informática y evitando puntuaciones complejas para cada una de las mutaciones.9101112 La adaptación, la hemos realizado fundamentalmente de la ANRS,11 pero teniendo en cuenta también mutaciones que, a pesar de no estar en algunos scores de los fármacos,151617 sí que tienen varias referencias que muestran su relevancia en la resistencia18192021y, por ejemplo, así figuran claramente en la base de Stanford y en otras plataformas colaborativas.910111213141516171819202122

Dado que en la actualidad únicamente se utilizan tres IPs: LPV, ATV y DRV, en la tabla adjunta resumen de interpretación de resistencias a los IPs Tabla 1, se definen tan solo las resistencias a esta triada. Sin embargo, entendiendo que hay pacientes que han fracasado a  los IPs de primera generación, para ayudar a identificar las posibles mutaciones de resistencias que algunos pacientes pudieran haber seleccionado, sobre todo si en su día no se pudieron determinar, comentaremos muy brevemente las vías de escape o mutaciones más frecuentes y sus características: indinavir: M46L, V82A, I54V;  ritonavir: M46L, V82A;  saquinavir: G48V, L90M; nelfinavir: D30N, L90M; amprenavir /fosamprenavir: V32I,I47V,I50L,I84V.

DRV, es el que presenta la mayor barrera a las resistencias, no solo de los IPs sino de todo el arsenal terapéutico antirretroviral actual, además es el único que puede aumentar su dosis en pacientes con resistencias previas. Según datos obtenidos en el estudio EMERALD, los pacientes con fallo virológico previo y datos basales de archivo genotípico que recibieron TAF/FTC/DRV/c, las mutaciones de resistencia archivadas a DRV, FTC y TFV no impidieron  la respuesta virológica.23LPV tendría una barrera a las resistencias intermedia, aunque actualmente se utiliza menos y, por último, ATV es el que tendría una barrera a las resistencias más baja, especialmente cuando se utiliza no potenciado.

Puede verse claramente Tabla 1, que tanto el ATV como el LPV pueden tener una resistencia fenotípica de alto nivel con tan solo ciertas mutaciones únicas, o bien con el acúmulo de otras varias. DRV necesita al menos dos o bien una si es de las de mayor peso (I50V, I54L/M, L76V o I84V) para su formulación de 800 mg una vez al día (qd) y, al menos cuatro para la de 600 mg dos veces al día (bid) o bien tres si son de las referidas de mayor impacto fenotípico17. Por otra parte, la presencia de mutaciones que producen hipersusceptibilidad242526 junto con mutaciones de resistencia, las neutralizarían en parte confiriendo una resistencia tan solo intermedia.

Por último, hay que destacar que la mutación V32I es una sustitución clave que rara vez ocurre en los intentos de selección in vitro, pero que una vez lo hace, predispone a VIH-1 a desarrollar resistencia a DRV de alto nivel.27 V32I generalmente ocurre junto a mutaciones en el codón 47. En combinación con I47V, provoca una resistencia intermedia tanto para LPV como para DRV y sienta las bases para niveles más altos de resistencia. Por último, junto a I47A provoca resistencia LPV de alto nivel y resistencia a DRV intermedia.9 Habrá que revisar los escasos aislados in vivo de alto impacto fenotípico a DRV para ver si la contienen.

Tablas:

Tabla 1. Interpretación de Resistencia a inhibidores de Proteasa (IP)

LPV: Lopinavir. Rtv: Ritonavir. ATV: Atazanavir. DRV: Darunavir. Cob: Cobicistat. Bid: dos veces al día. Qd: Una vez al día. *LPV y ATV  pueden tener resistencia de alto nivel con mutaciones unitarias o bien con el acúmulo de varias; para el ATV no potenciado con cualquiera de las mutaciones aisladas que aparecen en su recuadro ya se puede considerar resistencia de alto nivel. **En presencia de dos o más mutaciones a DRV o bien de una de las señaladas en negrita (I50V,I54L/M,L76V o I84V) se debe elegir la dosificación de 600 mg bid; asimismo con 3 ó más de las señaladas en negrita ya se considerará resistencia de alto nivel para la dosificación de 600 mg bid16. ***La presencia de mutaciones de hipersusceptibilidad junto a las de resistencia, tendría una interpretación de resistencia intermedia.

Federico García y Arkaitz Imaz 

Los INIs de primera generación, RAL y EVG, son fármacos con baja barrera para el desarrollo de resistencia mientras que los de segunda generación, DTG y BIC presentan una alta barrera a la resistencia. Cabotegravir es un nuevo INIs con una estructura similar a DTG, pero con menor barrera a la resistencia que éste.  

Resistencia a Raltegravir y Elvitegravir

Existen tres rutas documentadas de adquisición de resistencia a RAL: la vía de la mutación Y143R/C, la de N155H, y la de Q148H/K/R1. Generalmente, tienen un impacto importante sobre la capacidad replicativa (CR) del virus, pero si se mantiene la presión de RAL, aparecen nuevas mutaciones que, además de incrementar el nivel de resistencia, son compensatorias de la CR: (i) N155H se acompaña de L74M, E92Q, E97A; (ii) Q148 H/K/R de E138K, G140A/S; (iii) Y143R/C de E157Q, T66A, E92Q. La mutación N155H suele ser la primera y la más frecuente en aparecer; si se mantiene la presión farmacológica esta vía evoluciona hacia la selección de las mutaciones Q148H y G140S, que confieren un alto grado de resistencia fenotípica con una CR similar a la del virus salvaje.

Las mutaciones de resistencia seleccionadas tras el fracaso con EVG incluyen cambios en 6 codones de la integrasa: T66I/A/K, E92Q/G, T97A, S147G, Q148H/R/K y N155H. En general T66I/A se selecciona de forma precoz, E92Q y S147G de forma simultánea o sucesiva y Q148R/K es más tardía, aunque puede aparecer en combinación con las anteriores. Estas mutaciones primarias tienen diferente impacto en la resistencia a EVG in vitro (Q148R > E92Q > N155H > T66I > S147G > T97A) y reducen tanto la susceptibilidad a EVG como la CR. Sin embargo, el mantenimiento de la presión de EVG favorece la selección de otras mutaciones compensatorias que confieren mayor grado de resistencia e incrementan la CR, como E138A/K, G140C/S o S147G.

Las mutaciones en el codón 143 (Y143R/C) no tienen prácticamente impacto en la resistencia fenotípica a EVG.  Del mismo modo, las mutaciones T66I/A E92G apenas impactan, por si solas, en la resistencia a RAL. Sin embargo, dada la similitud en los perfiles de resistencia de ambos fármacos, no se recomienda el uso EVG tras fracaso a RAL y viceversa345. 

Es extremadamente importante detectar precozmente los fracasos con RAL y EVG para retirarlos lo antes posible y evitar la acumulación de mutaciones (lo que podría permitir en algunos casos conservar la actividad de INI de 2ª generación).

Resistencia a Dolutegravir

Las mutaciones seleccionadas por cepas VIH-1 “salvajes” expuestas a DTG in vitro, fundamentalmente R263K67 –G118R en subtipos C- y menos frecuentemente S153F, S153Y, L101/IS153F, T124A/S153Y, y L101IT/124A/S153F, confieren bajo nivel resistencia a DTG, y reducen de forma marcada la Capacidad Replicativa (CR) e infectiva del virus8.

En ensayos clínicos en pacientes naïve, la selección de mutaciones en aquellos pacientes que presentaron fracaso virológico91011 fue irrelevante, y en la práctica clínica habitual, la comunicación  de selección de resistencias tras un fracaso a una primera línea de TAR con DTG ha sido excepcional12131415

En el ensayo clínico SAILING, en pacientes con fracasos previos a otras pautas de TAR y resistencia a al menos 2 clases de ARV pero naïve a INIs, se describió la selección de R263K -junto con la mutación polimórfica C151I- en un paciente, y N155H en otros dos, tras el fracaso con un régimen que incluía DTG16.

DTG mantiene su actividad in vitro frente a variantes virales resistentes a RAL y EVG con una única mutación, así como frente a la asociación de E92Q, Y143C/R, o N155H con otras mutaciones secundarias. Solo la combinación de una mutación en la posición 148 junto con otras mutaciones secundarias confiere resistencia a DTG17.

En los ensayos clínicos VIKING, en pacientes con fracaso a INIs de primera generación, se observó que una mutación en el codón 148 junto con al menos otras 2 mutaciones –que incluyen fundamentalmente cambios en la posición 140- es el principal predictor de respuesta a DTG, asociándose de forma significativa con menor respuesta tras 7 días monoterapia con DTG y menor probabilidad de supresión viral tras 24 semanas de tratamiento con DTG más una pauta con al menos otro fármaco activo1819.

Resistencia a Bictegravir

El perfil de resistencia de BIC muestra bastante similitud con DTG desde el punto de vista de las posiciones implicadas20. Las mutaciones seleccionadas in vitro son R263K±M50I o S153F/Y, y  también tienen un bajo impacto en la actividad de BIC. De forma similar a DTG, BIC mantiene actividad antiviral in vitro frente a variantes resistentes a RAL y EVG con mutaciones únicas. Ante dobles mutantes (E138K/Q148K, G140S/Q148R, E92Q/N155H y Q148R/N155H) la actividad de BIC también está reducida, si bien el impacto de algunas de estas combinaciones sobre BIC parece ser in vitro algo menor que sobre DTG2021, lo que podría explicarse por un mayor coeficiente de disociación de la integrasa de BIC frente a DTG22. La combinación E92Q/G140E confiere alto nivel de resistencia a todos los INIs incluido BIC aunque su impacto sobre la CR hace poco probable la viabilidad viral in vivo21. 

Resistencia a Cabotegravir

A pesar de ser un análogo estructural de DTG, CAB muestra menor barrera a las resistencias que DTG y BIC, pero mayor que RAL y EVG23. En este estudio, las mutaciones seleccionadas in vitro por CAB en distintos aislados fueron H51Y, L74M, E138K, G140S, S147G, Q148K/R, S153A/Y/F, G163R y R263K. El análisis de los diferentes ensayos clínicos en los que se ha utilizado CAB en combinación con RPV no ha demostrado que ninguna mutación específica tenga un papel importante en el fracaso y la generación de resistencias.

Ver Tabla 1

Tablas:

Tabla 1. Interpretación de resistencias a INIs

Adaptada de Guía de Resistencias a los Antiretrovirales (RIS)

* Adaptado de https://hivfrenchresistance.org/hiv-french-resitance-integrase-strand-transfer-inhibitors/ y

** Aunque no existen estudios clínicos que hayan evaluado la actividad de BIC en pacientes con fracaso previo y resistencia a otros INI puede considerarse que las combinaciones de mutaciones que confieren resistencia de alto nivel a DTG afectaran de igual manera la actividad de BIC

Los aislados VIH-2 son sensibles a RAL, EVG y DTG, las principales mutaciones asociadas con resistencias a INI en VIH-2 son: G118R, Y143C, Q148K/R, N155H, G140S+Q148R.

Autores: Eva Poveda y Hortensia Álvarez

En la actualidad se encuentran en desarrollo nuevos fármacos que presentan mecanismos de acción únicos y que actúan a diferentes niveles del ciclo de replicación del VIH, lo que les permite ser activos frente a aislados resistentes a las familias clásicas de antirretrovirales. Están diseñados por tanto para el tratamiento de personas que viven con VIH multirresistente y con limitadas opciones de tratamiento supresor, en combinación con terapia optimizada de base. En este capítulo, nos centraremos en definir las características y el perfil de resistencia de aquellos que ya están aprobados o que lo estarán a corto plazo Tabla 1.

Ibalizumab

Es un fármaco de acción prolongada (long-acting) aprobado por la FDA y la EMA. Se administra vía intravenosa en una única dosis de 2000 mg seguida de dosis de mantenimiento de 800 mg cada 2 semanas.123

Se trata de un anticuerpo monoclonal que tiene como diana el receptor celular CD4 al que se une en el segundo dominio extracelular, impidiendo que se produzcan los cambios conformacionales inducidos tras la unión de la glicoproteína gp120 de la envuelta del VIH por un impedimento estérico y por tanto, la entrada del virus en la célula.

Presenta actividad frente a variantes R5 y X4-trópicas, por tanto, su actividad es independiente del tropismo viral y no presenta resistencia cruzada a otras familias de antirretrovirales como los ITIAN, ITINAN, IP, INI, o a los inhibidores de la entrada Enfuvirtida o MVC. Además, presenta actividad frente a un amplio espectro de variantes genéticas del VIH-1 grupo M (e.j. subtipos A, B, C, D, E, O), y frente al VIH-2 (datos in vitro).4

En cuanto al perfil de resistencias primarias, los datos disponibles de ensayos fenotípicos realizados hasta el momento en más de 160 aislados virales, han demostrado una alta sensibilidad al fármaco.5

El principal mecanismo de resistencia a IBA identificado hasta el momento es la pérdida de sitios de glicosilación en la envuelta viral, en concreto, en la región variable V5 de gp120, lo que se correlaciona con pérdida de susceptibilidad al fármaco.6

Fostemsavir

Es otro fármaco inhibidor de la entrada del virus en la célula, también aprobado por la FDA7 y la EMA.8Se administra vía oral, en dosis de un comprimido de 600 mg dos veces al día.9

Es un profármaco metabolizado a su forma activa Temsavir que se une directamente a la glicoproteína de la envuelta del VIH gp120, impidiendo así la unión inicial del virus y por tanto su entrada en la célula.

La actividad de FOS es también independiente del tropismo viral y no presenta resistencia cruzada a otras familias de antirretrovirales. Sin embargo, FOS no es activo frente a las formas recombinantes CRF01_AE y a aislados del grupo O, ya que presentan polimorfismos que los hacen naturalmente resistentes al fármaco (S375H y M475I para CRF01_AE).10 FOS tampoco es activo frente al VIH-2. 

En el caso de FOS, se han identificado polimorfismos basales en gp120 que podrían comprometer la respuesta al fármaco (S375H/I/M/N/T, 33%; M426L, 12%; M434I, 6%; M475I, 1%). Sin embargo, la respuesta virológica no se pudo predecir totalmente en función de la presencia de estos polimorfismos o el subtipo genético.11 Por lo tanto, son necesarios más datos para conocer mejor el impacto que estos polimorfismos podrían tener en la respuesta virológica.

En el escenario de fracaso a tratamiento con FOS, se han identificado sustituciones genotípicas emergentes en las mismas 4 posiciones en el sitio de unión de gp120 al receptor CD4: S375N, 16%; M426L, 24%; M434M/I, 7%; M475M/I, 6%.9

Otros inhibidores de la entrada como MVC e IBA, que comparten interacciones con gp120 como mecanismo de acción, mantienen la actividad frente a aislados que contienen cambios en las principales posiciones de interés de gp120 (S375, M426 y M475), sin evidenciarse resistencia cruzada.12

Lenacapavir

 Es un fármaco long-acting de administración subcutánea cada 6 meses.

Se trata de un inhibidor de la cápside viral y que actúa a diferentes niveles del ciclo de replicación inhibiendo tanto el proceso de desencapsidación como el de encapsidación durante la formación de nuevos viriones, ya que se une entre los monómeros adyacentes que forman la cápside viral.13

La actividad de LEN es independiente del tropismo viral y no presenta resistencia cruzada a otras familias de fármacos. Es activo frente a la mayoría de subtipos de VIH-1 y frente al VIH-2.13

Estudios in vitro han identificado principalmente 5 mutaciones en la cápside, asociadas con pérdida de susceptibilidad aLEN: L56I, M66I, Q67H, K70N, N74D.14

Hay que destacar que no se han observado mutaciones asociadas con resistencias al fármaco en secuencias genéticas procedentes de aislados virales de pacientes tanto naive, como pre-tratados y expuestos o no a IP.15 Sin embargo, algunas de estas mutaciones fueron seleccionadas en pacientes pretratados y con VIH multirresistente, que fracasaron al tratamiento con LEN en el ensayo clínico CAPELLA (M66I, Q67H, K70N/R/S, N74D)16 y también en pacientes naïve que fracasaron a tratamiento con LEN en el ensayo clínico CALIBRATE (Q67H, K70R), con posible mala adherencia subyacente.17

Hasta el momento, la experiencia clínica con estos fármacos es escasa, especialmente si tenemos en cuenta que el número de pacientes incluidos en los ensayos clínicos es reducido, además de presentar características muy heterogéneas en cuanto a la exposición previa a fármacos y la actividad de los fármacos acompañantes. Por lo tanto, necesitamos más experiencia para mejorar nuestro conocimiento sobre sus características, desde el punto de las resistencias.

Tablas:

Tabla 1. Principales características sobre mecanismo de acción y perfil de resistencias.

Africa Holguín y Ana López Lirola

El VIH presenta alta variabilidad  genética, debida a su alta tasa de replicación, de mutagénesis y de recombinación – a la que también se añade el papel del mecanismo de resistencia innata al VIH-1, APOBEC 3G -, describiéndose numerosas variantes. Se clasifica en dos tipos: VIH-1 y VIH-2.  Dentro del VIH - 1 se diferencian por homología genética cuatro grupos: M (main), O (outlier), N (no - M, no - O) y P. A su vez, el grupo M se ha subdividido en 9 subtipos denominados por letras (A, B, C, D, F, G, H, J, K)1 y múltiples recombinantes entre ellos. Existen, al menos 96 CRF y múltiples URF) (https://www.hiv.lanl.gov/content/sequence/HIV/CRFs/CRFs.html)

El subtipo B, variante predominante en Europa y EE.UU., es la más estudiada a nivel virológico, clínico y terapéutico. Sin embargo, los subtipos del VIH-1 distintos al subtipo B y recombinantes (variantes no-B) causan cerca del 90% de los 37 millones de infecciones por VIH.

El VIH-2 es menos prevalente y transmisible que el VIH-12. Infecta a 2 millones de personas, sobre todo en África occidental y zonas con vínculos socioeconómicos afines (Portugal, Francia, España). Su menor virulencia condiciona que más de la mitad de los casos presenten viremias indetectables al diagnóstico3, pero incluso en viremias bajas se han identificado mutaciones de resistencias (MR)4. El VIH-2 no se puede cuantificar con kits de carga viral para VIH-1. Actualmente existe poca evidencia de calidad y falta de comercialización de kits para la monitorización y el genotipado del VIH-2 imprescindible para el manejo de pacientes donde se ha demostrado la presencia de MR primarias transmitidas, la inmunosupresión avanzada y el fracaso virológico tras el tratamiento antirretroviral. Sin embargo, existen algoritmos para identificar las MR en VIH-2 (http//www.hiv-grade.de/HIV2EU)5 y para la interpretación genotípica de resistencias (http://www.hivfrenchresistance.org/2017/Algo2017-HIV2.pdf).

Debido a la alta variabilidad genética, cada tipo, grupo, subtipo o recombinante del VIH presenta polimorfismos naturales a lo largo de su genoma fijados durante la evolución viral, que son específicos de una o varias variantes. Algunos se localizan en residuos asociados a la resistencia a fármacos antirretrovirales (ARV)6789. Cuando estos polimorfismos naturales coinciden con MR primarias aparece resistencia natural a ciertos ARV, limitando el arsenal terapéutico para las variantes que lo presentan.

Así, el VIH-2 presenta resistencia natural a ITINAN por la presencia natural de Y181I/V, Y188L y G190A en su retrotranscriptasa10, a inhibidores de la fusión por los cambios N42Q y N43Q en gp41 o a IPs (amprenavir, tipranavir y ATV) por las sustituciones I32V, V47I, M76L, e I82V en la proteasa viral11. El VIH-2 también muestra menor barrera genética para ITIAN, siendo las TAMs más raras y desarrollando rápidamente la K65R, Q151M, M184V en presencia de ITIAN41213.

Aunque se ha demostrado actividad antiviral con cenicriviroc (antagonista dual de cepas CCR5 y CCR2) en aislados del VIH-2 con tropismo CCR514, no se recomienda su uso dada la afinidad por otros correctores del virus, como CCR1, CCR3, CCR6, GPR15 (BOB), CCR8 y CXCR6. Los INI han demostrado eficacia para VIH-2 y presentan un perfil de resistencias similar al VIH-115.

Respecto al VIH-1, el grupo O del VIH-1 presenta resistencia natural a ITINAN por la presencia de Y181C en su TI16.  Para el grupo M del VIH-1, la mayoría de polimorfismos naturales asociados a resistencias se localizan en posiciones de resistencia secundaria, lo que podría explicar la misma eficacia terapéutica en pacientes tratados infectados con distintas variantes virales observadas en varios estudios817. Sin embargo, el bajo número de pacientes con ciertas variantes no-B del VIH-1 y el uso de terapias combinadas analizadas en estos trabajos podrían enmascarar una distinta respuesta a ARV individuales, como han observado otros trabajos que comparan eficacia de monoterapias en pacientes con subtipo C18, subtipo F19 o subtipo G y recombinante CRF02_AG20 con respecto al subtipo B. 

Es importante destacar que los polimorfismos naturales en posiciones de resistencia en variantes concretas pueden influir en la barrera genética a ciertos ARV21, en las vías de resistencia22, en la mejora de la capacidad replicativa o fitness del virus bajo presión farmacológica23, en la susceptibilidad a ARV específicos924 o alterar la interpretación de la resistencia a ciertos ARV utilizando diferentes algoritmos1625. Asimismo, pueden favorecer la aparición más rápida de mutaciones de resistencia primaria en variantes concretas debido al uso de tripletes de nucleótidos diferenciales para ese residuo relacionado con resistencia en esas variantes virales26. Por ejemplo, la MR a ITINAN V106M ocurre con mayor frecuencia en virus de subtipo C de pacientes tratados con NVP o EFV porque V106M requiere un cambio de un nucleótido en el subtipo C [GTG (V) => ATG (M)], pero un cambio de dos pares de bases en otras variantes [GTA (V) => ATG (M)]26. Un mecanismo similar explicaría la aparición preferente de la MR a ITIAN V75M en los recombinantes CRF01_AE27, de la MR a IPs V82M en virus del subtipo G28, y de la MDR a ITINAN G190S en los subtipos A de la antigua Unión Soviética29. Varias líneas de evidencia también sugieren que K65R es más probable y rápido que se seleccione en los virus de subtipo C que en otros subtipos26.

Ver Tabla 1

Tablas:

Tabla 1. RESISTENCIAS NATURALES PARA EL VIH-2

Rocio Montejano y José Luis Blanco

El tratamiento antirretroviral del paciente multitratado en fracaso virológico, supone uno de los retos más complejos en el manejo del paciente con infección por VIH en la actualidad. Aunque este escenario se presenta actualmente en pocas ocasiones, cuando lo hace exige al clínico un profundo análisis tanto de la historia farmacológica del paciente, como de la interpretación de los patrones de resistencias y de las características de los fármacos existentes. A continuación, analizaremos la epidemiología así como los aspectos principales a considerar en los pacientes en este escenario.

¿Cómo definimos el paciente multitratado?

El paciente HTE ("Highly Treatment Experienced")  ha sido clásicamente definido como aquel que presenta resistencia a al menos 1 fármaco antirretroviral de cada una de las 3 clases principales (incluyendo ENF y/o MVC). A partir de la aparición de los INIs, esta definición ha cambiado y mayoritariamente se consideran HTE los individuos con resistencia a al menos 1 fármaco de cada una de las 4 clases principales (incluyendo ENF y/o MVC).1

Sin embargo, esta definición puede no reflejar bien la esencia de intentar caracterizar a estos individuos que sería la de aquellos sujetos en los que no es posible construir un régimen de TAR eficaz por motivos de resistencias, intolerancias u otras consideraciones de seguridad (como comorbilidades o interacciones farmacológicas).

La FDA define a los pacientes multitratados como aquellos con resistencia a múltiples fármacos y clases de fármacos MDR (del inglés "multiple drug resistance") en los que no es posible construir un régimen que suprima el ARN del VIH por debajo de los límites de cuantificación del ensayo.2

Esta situación afecta principalmente a dos grupos de individuos: adultos que se infectaron al principio de la epidemia y niños infectados por transmisión vertical; en ambos grupos los tratamientos eran insuficientes por falta de potencia y/o alta resistencia y se vieron sometidos a tratamientos secuenciales no supresores y con baja barrera a las resistencias que favorecieron la selección de un virus cada vez de mayor complejidad.34

¿Cuál es el objetivo del TAR en el paciente multitratado en fracaso virológico?

El objetivo del TAR para los pacientes HTE&MDR que experimentan un fracaso virológico (FV) tiene que ser inicialmente el mismo que el de cualquier individuo en FV: conseguir la supresión virológica sostenida (es decir, niveles de ARN del VIH por debajo de los límites inferiores de detección).

En el caso de algunos sujetos multitratados y con una gran resistencia a los todos o la mayoría de los fármacos antirretrovirales, puede que no sea posible conseguir una supresión virológica. En este caso, el tratamiento antirretroviral debe diseñarse para:  retrasar la progresión clínica, preservar la cifra de linfocitos CD4+ y minimizar la toxicidad.

¿Cómo hay que abordar el diseño del tratamiento de rescate?

A la hora de diseñar un nuevo régimen de TAR para un paciente que haya tenido múltiples fracasos virológicos previos y esté en FV, se deben analizar todas las mutaciones seleccionadas en los diferentes estudios de resistencias genotípicos, así como, si las hubiera, las resistencias fenotípicas identificadas. Del mismo modo se tendrán en cuenta los posibles test de tropismo que se hubieran podido realizar con anterioridad, en caso de que uno de ellos haya mostrado un tropismo no R5 (dual o X4) se considerara que el MVC ya no es activo. A partir de la suma de todas las mutaciones identificadas en todos los test de resistencias disponibles se determinará un score de sensibilidad genotípica acumulado (GSS), siendo la suma aritmética de las puntuaciones individuales de los fármacos específicos el GSS total.5

El GSS ofrece una evaluación más completa de la carga de resistencia, siendo predictor de respuesta virológica.6 Las puntuaciones más altas se han asociado de forma significativa con una mayor probabilidad de supresión virológica, tanto en los ensayos clínicos de los fármacos en investigación como en estudios de cohortes. Este enfoque puede servir de guía para mejorar la selección del TAR para pacientes multitratados.7

No obstante, el genotipo acumulado podría no identificar todas las mutaciones de resistencia seleccionadas por el virus del paciente, ya sea por la no realización de un estudio de resistencias tras el fracaso a un determinado esquema -la falta de presión selectiva de un fármaco en el momento del genotipado evita la identificación de mutaciones seleccionadas que tras la retirada del fármaco pasarían a poblaciones minoritarias que no identifica el test genotípico de secuenciación poblacional, o por la relativa baja sensibilidad de las pruebas genotípicas, siendo capaz de predecir las respuestas al tratamiento con una precisión  en torno al 60-65%. 5

¿Qué otras herramientas podemos utilizar: papel de la secuenciación masiva o resistencias en CMSP?

La secuenciación masiva aumenta la sensibilidad de detección de mutaciones de resistencias en poblaciones virales más bajas del 15-20% que identifican los test de secuenciación poblacional (Sanger), aunque la relevancia de estas poblaciones minoritarias no está bien definida para los diferentes antirretrovirales y en diferentes escenarios.

En algunos estudios, las estimaciones de GSS calculadas mediante NGS ("Next Generation Sequencing") han demostrado una mayor precisión en la evaluación de las resistencias que las calculadas con la secuenciación Sanger, independientemente del algoritmo utilizado para la interpretación de las resistencias.8  Asimismo, se podría evaluar en el caso de disponer del mismo y en una evaluación conjunta con los resultados de resistencias y escore genotípico comentado anteriormente, del estudio de resistencias fenotípico -ya comentado en el capítulo 4- y del escore de sensibilidad fenotípico (phenotypic susceptibility score [PSS]). 59

El estudio de resistencias mediante la secuenciación del DNA integrado en CMSP, igualmente comentado en el capítulo 4, se podría igualmente considerar en el caso de disponer del mismo, especialmente si no se disponen de estudios de resistencias previos y/o no es posible secuenciar el RNA del virus en el FV por presencia de viremias bajas. 10

¿Cómo hay que diseñar el tratamiento de rescate? ¿número de fármacos activos, necesidad de nuevas familias?

A la hora de diseñar un tratamiento de rescate, se han planteado varias estrategias para mejorar la precisión predictiva del GSS y del PSS. Por un lado, el enfoque combinado de GSS y PSS para obtener una puntuación de susceptibilidad global (OSS) o bien, combinar la GSS/PSS para algunos fármacos junto con el historial de los tratamientos realizados.11

Un aspecto clave a la hora de optimizar una pauta de rescate optimizada es analizar la actividad esperada de los fármacos. El OSS es la suma de los fármacos totalmente activos, determinados por las pruebas fenotípica o genotípica -mediante un sistema de interpretación genotípica -habitualmente algoritmo de Standford12- en un régimen basado en todas las pruebas de resistencia disponibles, de tal forma que OSS 1 significa un fármaco totalmente activo en el OBT (Tratamiento de base optimizado, del inglés Optimized background Therapy).13 Sin embargo, en esta estrategia no tiene en cuenta la potencia del fármaco y/o la barrera a la resistencia de éste, por lo que se han planteado métodos ponderados. Algunos estudios han demostrado un claro valor de la ponderación de la potencia del fármaco para aumentar la precisión. 14

La eficacia del OBT aumenta cuando se incorporan fármacos nuevos en la terapia de rescate, lo que pone de manifiesto la importancia del uso nuevos fármacos, especialmente si son de familias nuevas, en pacientes multitratados y con alto nivel de resistencias, como FOS15  o LEN  16.

En cuanto a los fármacos a reutilizar en este escenario, se deberán valorar aquellos en los que exista actividad parcial (DRV,ETR,DOR)) y se tendrá en cuanta igualmente aquellos en los que se ha demostrado la persistencia de una actividad residual a pesar de que esté reportada resistencia genotípica completa como los análogos de nucleósidos en general 17 y el XTC en particular. 18

Recomendaciones para diseñar un TAR de rescate:

• Número de fármacos activos: el nuevo régimen debería incluir en la medida de lo posible al menos 2 fármacos totalmente activos, si uno de ellos tiene alta barrera a las resistencias, y 3 en el caso de que en el caso de que no haya un fármaco con alta berrera a las resistencias. Se define totalmente activo como: sin resistencia basada en el historial de tratamiento y/o en los genotipos disponible y con un nuevo mecanismo de acción.
• Considerar el uso de un incluir un fármaco de una familia nueva con un mecanismo de acción diferente (fostemsavir o lenacapavir, u otros fármacos que pudiera haber en el futuro) a través de su inclusión en ensayos clínicos o en programas de acceso expandido.
• Optimizar el tratamiento de base
  • Valorar mantener XTC incluso en presencia de M184V. Dada la actividad residual del fármaco, la ausencia de toxicidad y de interacciones farmacológicas, y a que en se ha asociado a mejores eventos clínicos e inmunológicos. 19
• Mantener fármacos de alta barrera genética las resistencias:
  • Los inhibidores de proteasa potenciados son los fármacos que han demostrado tener una mayor barrera a las resistencias y de ellos DRV/p. Si existiera alguna mutación mayor de resistencia a DRV, se recomienda utilizar DRV/r 600/100 mg BID .8
  • Los INIs de segunda generación también han demostrado una alta barrera a las resistencias. El INSTI de elección para TAR de rescate es DTG, que se administrará QD o BID según el patrón de mutaciones en la integrasa y la exposición y fracaso previo o no a INI 20, BIC tiene una barrera a las resistencias similar al DTG, si bien al estar coformulado con TAF y FTC su utilización en este escenario estará condicionado al deseo de la utilización de estos fármacos
• No se recomienda añadir un solo fármaco a un régimen de TAR que está fracasando.
• No suspender el TAR.

Cambios de TAR en paciente HTE bien suprimido: simplificación, intolerancias u otros motivos

El objetivo fundamental de la optimización del TAR en un paciente multitratado en el que se ha conseguido la supresión viral es mantenerla sin poner en peligro las opciones de tratamiento futuras y manteniendo el mayor número de fármacos activos como sean posibles. En el caso de tener que modificar el TAR en un individuo HTE y con múltiples resistencias se deberá analizar con detalle el impacto de los fármacos que se vayan a modificar,analizando si las características de los fármacos que los sustituirán tienen actividad antiviral y barrera a las resistencias similares a los sustituidos. Se deberán tener en consideración todos los aspectos comentados anteriormente.

Los motivos que podrían llevar a valorar el cambio de TAR serían: reducir el número de comprimidos, frecuencia de dosificación y/o la comodidad de la posología (inyectable, ayunas…); mejorar la tolerabilidad y/o disminuir la toxicidad a corto o largo plazo; prevenir o disminuir las interacciones farmacológicas; coinfección hepatitis B; embarazo; reducir los costes.

La tasa de resistencias, tanto primarias –trasmitidas- como secundarias –adquiridas- se ha reducido de forma significativa en estos últimos años. Sin embargo, su interpretación, principalmente en el caso del paciente que presenta un fracaso virológico, sigue siendo un reto para los clínicos - en especial para los más jóvenes que no vivieron la primera década de este siglo XXI en la que éste era un escenario más frecuente-.

En estos 11 capítulos hemos querido abordar el escenario de las resistencias, no sólo desde un punto de vista técnico -revisando los principales aspectos metodológicos para la determinación de las mutaciones de resistencias y la revisión de las mutaciones que afectan la sensibilidad de los diferentes antirretrovirales-, sino también desde aspectos más conceptuales –abordando el manejo del paciente tras el fracaso virológico en diferentes situaciones de mayor complejidad: fracasos virológicos con viremias de bajo nivel, múltiples fracasos sin datos de estudios de resistencia previos-. 

Como información más relevante que podríamos concluir de este documento y llevarnos a nuestras consultas, pensamos que se podrían extraer las siguientes “píldoras”:

• La disminución significativa de las resistencias transmitidas, unida a la alta barrera a las resistencias de los fármacos actualmente recomendados para el inicio del TAR (BIC,DTG), deberían no retrasar el momento de inicio del mismo hasta disponer de los resultados del ER. Disponer de esa información puede ser importante en pautas de tratamiento futuras y en cualquier caso es importante mantener la vigilancia epidemiológica de las resistencias trasmitidas a los INIs
• Los ER se deben realizar rápidamente tras la confirmación del fracaso virológico y mientras el paciente está tomando el tratamiento
• Los ER de nueva generación (NGS), capaces de detectar resistencias en poblaciones minoritarias, nos abren un nuevo e interesante “mundo” en el que nos queda mucho por aprender – i.e. aún debemos conocer cuál es el impacto de las resistencias en las poblaciones minoritarias en el fracaso virológico para los diferentes ARVs-.
• Los estudios de resistencias son una excelente herramienta de ayuda a la hora de diseñar el TAR de rescate, sin embargo, esta información siempre se debe complementar con una buena historia de los tratamientos y fracasos previos.
• Aunque en general el impacto de las diferentes mutaciones en la sensibilidad a la mayoría de los fármacos está bastante bien definido, para los fármaco que han aparecido más recientemente, TAF y los INIs –especialmente los de segunda generación, DTG y BIC-, aún es necesario recabar más información que nos ayude a mejorar su interpretación.

Esperamos que la actualización de esta guía práctica de manejo de las resistencias sea de utilidad para facilitar y optimizar el manejo clínico de las personas que viven con VIH.

Un fuerte abrazo de los redactores y coordinadores.

ABC                Abacavir

ACTG              Grupo de EU para estudios clínicos del SIDA ( del inglés AIDS Clinical Trials Group)

ADN                Ácido desoxirribonucleico

APOBEC         Enzima editora de la apolipoproteína B

ARN                Ácido ribonucleico

ARVs              Antirretrovirales

ATV                 Atazanavir

AZT                 Zidovudina     

BIC                  Bictegravir

CAB                Cabotegravir

CMSP             Células mononucleares en sangre periférica

CR                  Capacidad replicativa

DBS                Sangre seca en papel de filtro (del inglés Dry Blood Spot)

ddI                   Didanosina

d4T                 Estavudina

CRF                Subtipos virales recombinantes circulantes (del inglés Circulating Recombinant Form)

DOR                Doravirina

DRVp              Darunavir potenciado

DTG                Dolutegravir

EFV                 Efavirenz

EMA                Agencia Europea del Medicamento (del inglés European Medicines Agency)

ENF                Enfuvirtida o T20

EVG                Elvitegravir

ER                   Estudios de resistencias

ETR                Etravirina

FDA                Organismo regulador de EU (del inglés Food and Drug Administration)

FTC                 Emtricitabina

FOS                Fortemsavir

HTE                Paciente multitratado o altamente experimentado (del inglés Heavily Treated Experienced)

IBA                  Ibalizumab

IN                    Integrasa

INIs                 Inhibidores de la Integrasa

IPs                  Inhibidores de la Proteasa

ITIAN              Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de Nucleósidos

ITINAN            Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Análogos de Nucleósidos

LCR                Líquido cefalorraquídeos

LEN                 Lenacapavir

LPV                 Lopinavir

MDR               Resistentes a múltiples fármacos (del inglés Multi Drug Resistance)

MR                 Mutación de resistencia

MVC                Maraviroc

NGS                Secuenciación masiva (del inglés Next Generation Sequencing)

OBT                pauta de rescate optimizada (del inglés Optimized Background Therapy)

PR                   Proteasa

PrEP               Profilaxis pre-exposición (del inglés Pre-exposute prophylaxis)

3TC                 Lamivudina

r                      Ritonavir a dosis de potenciador

RAL                 Raltegravir

RPV                Rilpivirina

SNC                Sistema nervioso central

TAF                 Tenofovir alafenamida

TAMs              Mutaciones para los análogos timidínicos

TAR                Tratamiento antirretroviral

TDF                 Tenofovir disoproxil fumarato

TFV                 Tenofovir

TDR                Transmission de Virus Resistente (del inglés Transmitted Drug Resistance)

TI                    Transcriptasa Inversa

URF                Subtipos recombiantes únicos (del inglés Unique Recombinant Form)

VIH                  Virus de la Inmunodeficiencia Humana

XTC                3TC o FTC